糖尿病足減壓鞋

糖尿病足減壓鞋減壓方法的研究進展：減壓治療是糖尿病足潰瘍（尤其是神經性潰瘍）預防和治療的重要手段。

目前減壓方法種類繁多，主要分為4種：不可拆卸減壓裝置、可拆卸減壓裝置、手術、其他。

目前有充足的證據支持不可拆卸減壓裝置對于糖尿病神經性前足底潰瘍的治療效果，同時有充足的證據支持有確切減壓效果的治療鞋可用來預防足底潰瘍復發。

盡管現有指南推薦使用減壓裝置，但目前對減壓治療的重視仍然不夠，臨床實際應用和現有證據之間還存在較大差距。

糖尿病足是糖尿病嚴重慢性并發癥之一，具有發生率高、致殘/死率高和花費高等特點。糖尿病足每年發生率約為2%，一生中可能發生率高達15%~25%。足底壓力增高是糖尿病足潰瘍（尤其是神經性潰瘍）的重要致病因素，但目前造成糖尿病足潰瘍的足底壓力閾值還存在爭議。潰瘍部位的有效減壓是治療潰瘍（尤其是神經性潰瘍）的重要組成部分。因此，減壓治療不僅可有效促進糖尿病足潰瘍的愈合，同時對于預防潰瘍的發生及復發意義重大。

一、指南推薦
國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）2015年指南中特別強調了減壓治療在糖尿病足預防和治療中的地位，提出有充足的高質量證據支持不可拆卸減壓裝置對糖尿病前足底神經性潰瘍的療效確切；有充足的證據支持有確切減壓效果的治療鞋可用來預防足底潰瘍復發；關于其他減壓方法效果的證據不夠充分；目前尚缺乏關于預防首次潰瘍發生或治療缺血性、感染性、非足底及足部近端潰瘍的證據。

二、糖尿病足減壓方法
應用石膏、治療鞋、手術等減壓方法進行糖尿病足底潰瘍預防和治療的歷史由來已久。隨著人們對糖尿病足減壓技術的認識和重視程度不斷深入，各種減壓措施和方法種類繁多，目前尚缺乏針對減壓方法和裝置的統一分類。2014年將糖尿病足減壓裝置和技術分為4類：不可拆卸減壓裝置、可拆卸減壓裝置、外科技術及其他輔助裝置。2015年也將糖尿病足減壓技術分為4類：石膏靴類、鞋類、外科手術類及其他減壓技術。不同類型的糖尿病足減壓鞋減壓方法優缺點明確，適用于不同的患者或不同的治療階段。

（一）不可拆卸減壓裝置
1．全接觸石膏（total contact cast，TCC）：
TCC是目前公認的無合并感染和缺血的糖尿病足底減壓治療的金標準。早期由Milroy用于治療神經性足潰瘍，后來被Paul等推廣并逐漸得到廣泛應用。TCC主要適用于神經性潰瘍、夏科足及術后需要減壓治療的患者。由于TCC無法隨時觀察潰瘍情況，因此禁用于感染或缺血導致的糖尿病足潰瘍，對于高齡、存在視力缺陷或平衡能力差的患者則是相對禁忌。TCC本身存在一些局限性，如制備過程相對繁瑣，操作技術要求較高，需要專業人員，操作不當易導致醫源性損傷；同時TCC需要每周更換，花費較高，拆除相對困難。TCC上述缺點限制了其在臨床中的廣泛應用。

2．快速TCC（instant TCC，iTCC）：
早期介紹并逐漸被應用，在可拆卸的助步靴外面臨時包扎2層4英寸寬的自粘繃帶或石膏繃帶，后面將助步靴由可拆卸轉化為無法拆卸，從而迫使患者24 h穿戴。相較于傳統的TCC，iTCC操作簡單，技術要求較低，不需要專業技術人員操作。

（二）可拆卸減壓裝置
1．可拆卸助步靴（removable cast walker boots，RCWs或CWB）：
RCWs是由不同廠商預制而成，能夠覆蓋足部和下肢的不同高度，如Pneumatic Walker（Aircast）是常用的RCWs，由前、后兩部分通過系帶固定在一起，它內含氣室，可自如地充氣或放氣，以保證患者處于更舒適狀態。但RCWs無法根據患者的足部形態進行相應調整，因此不適用于足部嚴重畸形者。其他RCWs還包括Active Off-loading WalkerTM(Royce)、Dura StepperTM(DeRoyal Industries)等。RCWs方便拆卸，便于觀察創面及更換敷料，患者穿著舒適，行走便利。

2．夏科專用矯形助步靴（the Charcot restraint orthotic walker，CROW）：
由于糖尿病足患者足部畸形嚴重，急性期非手術治療的關鍵是足部固定，TCC是夏科足急性期很常用的治療方法。無負重和減壓需要至少持續8~12周。一旦夏科足進展到融合期，即可應用CROW或類似矯形器繼續維持足部固定。CROW是定制的全接觸前后雙瓣、具有堅硬搖椅鞋底、全足封閉的足踝矯形器，能夠更好地容納畸形足，長期愈合過程中可起到制動和保護作用。

3．毛氈泡沫敷料（felted foam dressings，FFDs）：
將單層或多層毛氈泡沫剪成與潰瘍大小和形狀完全一致的孔洞，并用特殊粘膠將泡沫之間及泡沫與潰瘍周圍皮膚之間緊密黏連，防止脫落，懸空潰瘍區域。通過孔洞觀察潰瘍情況及更換敷料，因此FFDs適用于需要經?；蛎刻旄鼡Q敷料的患者，也可用于輕、中度感染者。FFDs可搭配經塑形的外科鞋和鞋墊、預制的可拆卸助步靴等使用。FFDs因其有效、經濟且簡單易行，在國外足病中心應用廣泛，但FFDs不適用于皮膚敏感或對粘膠過敏者。

4．治療用糖尿病人專用鞋具：
包括各種治療鞋、鞋墊、鞋內矯形器、專用襪等。目前主要有3種：

（1）術后鞋：具有足夠的空間容納足底或足背加厚的棉墊以減輕足底或足背壓力，可作為行動受限者的主要選擇，也可用于患者等待處方鞋的臨時鞋；
（2）半足糖尿病足減壓鞋或楔形鞋：初期設計目的是用來減少術后足底壓力，目前被越來越多地用于輔助治療糖尿病足，根據減壓部位不同又分為前足減壓鞋、后足減壓鞋等，半足糖尿病足減壓鞋具有經濟、簡單易行等優點，但對患者要求較高，平衡能力欠佳、踝關節不穩定、具有跌倒風險的患者慎用；
（3）定制糖尿病人鞋和鞋墊：根據患者足部壓模，特殊定制的治療鞋或矯形器，主要用于潰瘍的預防，不適用于活動性潰瘍，定制糖尿病人鞋墊完全符合患者的足部形狀，從而消除所有的空隙和壓力點。

（三）外科減壓技術
對于常規減壓治療無效的患者，可能需要采取外科減壓技術，包括外科手術、清創等。

1．外科手術：
運動神經病變可導致肌腱短縮，如跟腱短縮導致馬蹄足畸形，從而增加跖骨頭壓力。通過實施跟腱延長術來減輕前足底壓力已被用來治療糖尿病前足底部潰瘍，并取得了較好效果。此外用于減壓治療的手術包括跖骨頭截除術、足底筋膜松解術、關節成形術、外固定術等。術前對于足部及可能的并發癥進行充分評估是手術成功的關鍵。

2．清創：
通過清除潰瘍周圍的胼胝，有效減輕足底壓力，從而促進潰瘍愈合。同時定期清除胼胝，可有效預防胼胝下潰瘍的發生。有研究發現足底胼胝修剪后可使該部位峰值壓力下降26%，提示胼胝可能作為異物增加足底壓力。因此需要配合長期穿著減壓鞋和鞋墊。此外，對于嚴重感染（如濕性壞疽、壞死性筋膜炎等）的糖尿病足患者，需要緊急清創阻止感染水腫導致的局部壓力增高。

（四）其他輔助裝置
如床、拐杖、輪椅、助步器等，確?；贾珶o負重，但限制了患者活動導致其生活質量下降，相關并發癥亦增加（如肌肉廢用性萎縮、墜積性肺炎、壓瘡等），因此實際操作需關注這些問題。

三、各種糖尿病足減壓鞋減壓方法臨床應用效果的研究進展
近年來，糖尿病足減壓鞋治療已經廣泛應用于臨床，并取得良好療效。

（一）不同減壓方法對于糖尿病足潰瘍治療的效果評價
1．不可拆卸減壓裝置：
多項高質量研究證實不可拆卸減壓裝置（TCC或iTCC）對于糖尿病神經性前足底潰瘍的治療效果確切，其效果明顯優于無減壓治療或可拆卸減壓裝置，而TCC和iTCC間的治療效果無明顯差異。

2．可拆卸減壓裝置：
盡管與TCC相比，可拆卸減壓裝置對足潰瘍的療效相對較差，但將RCWs改為iTCC后，其療效與TCC相當。Gutekunst等發現，RCWs減低全足底壓力的效果和TCC相當，降低前足底壓力的效果優于TCC，而TCC組患者有更高的傷口愈合率，作者認為患者依從性在潰瘍愈合中起到至關重要的作用。

關于可拆卸減壓裝置治療效果比較的研究較多，Armstrong等發現可拆卸助步靴和臨時性治療用半鞋對于潰瘍愈合的療效無顯著差異，但助步靴組患者傷口愈合時間顯著短于半鞋組（6周與9周）。Zimny等比較了FFDs和半鞋對傷口愈合的影響，發現兩組傷口愈合時間和愈合率之間均無顯著差異。目前尚無法證實哪種可拆卸減壓裝置對糖尿病足潰瘍的療效明顯優于其他裝置。

3．手術干預效果：
關于手術減壓治療糖尿病足潰瘍的研究較多，如跟腱延長術、跖骨頭切除術、足底筋膜松解術等，均被證明對于長期不愈合的足底潰瘍有較好的效果。

4．其他：
其他減壓措施，包括臥床、拄拐、輪椅、助步器等，目前尚缺乏其減壓效果及促進糖尿病足傷口愈合效果的證據。

（二）不同減壓方法預防糖尿病足潰瘍的效果評價
1．不可拆卸減壓裝置：
關于不可拆卸減壓裝置對糖尿病足預防的研究較少，多集中于TCC或iTCC預防夏科足患者潰瘍形成的研究。有研究發現TCC或iTCC有效預防急性期夏科足潰瘍的形成，融合期選擇穿著CROW過渡，選用定制糖尿病人鞋和鞋墊進行維持。

2．可拆卸減壓裝置：
關于可拆卸減壓裝置對于預防糖尿病足潰瘍發生及復發的研究較多，尤其是各種減壓鞋具（如定制的減壓鞋和鞋墊、硅膠墊等）對于預防新發糖尿病足潰瘍及復發的效果評價。一項納入298例糖尿病高危足患者的前瞻性隊列研究發現，與對照組單獨接受標準化預防措施（宣教糖尿病足預防知識，指導選擇適當鞋具）相比，接受相同宣教，但穿著定制糖尿病人專用鞋和鞋墊的患者，隨訪12個月、3年、5年，潰瘍首先一次發生率及復發率均顯著低于對照組，相關費用顯著降低。

3．手術：
手術預防糖尿病足新發的研究較少，多集中在預防潰瘍復發的研究。一項回顧性研究對接受跟腱延長術的糖尿病足患者隨訪3年發現，其潰瘍復發率為2%，遠低于未采用跟腱延長術組25%。已有研究證實定期清除胼胝可有效降低該部位壓力，但對于預防糖尿病足發生的效果尚待證實。

四、減壓有效性和臨床實際應用之間的差距
美國一項全國調查顯示，895個接受調查的糖尿病足病中心中僅1.7%將TCC作為治療糖尿病足潰瘍的首先選擇的方法，45.5%的中心從來未使用TCC減壓。Fife等調查了美國和波多黎各96個門診傷口中心TCC的應用情況，發現96.4%適合應用TCC的患者未得到該治療。我國尚無關于糖尿病足減壓方法應用情況的相關研究，且目前僅有少數足病中心應用TCC?？梢姳M管現有指南推薦使用減壓裝置，但目前對減壓重視仍然不夠，需要根據指南推薦，結合使用者的臨床經驗、當地具體情況、患者需求等多方面綜合考慮選擇適當的減壓裝置。

綜上所述，糖尿病足減壓鞋用減壓治療在糖尿病足的預防及治療方面均起到至關重要的作用。不可拆卸減壓方法被公認為更有效的減壓措施，但其本身存在的一些缺陷限制了其廣泛應用。其他減壓方法種類繁多，需根據臨床情況綜合考慮選擇適當的減壓措施。目前我國廣大醫務人員對于減壓方法的認識仍處于起步階段，希望本文對提高臨床專業人員對于減壓重要性的認知、進一步了解各種減壓方法的優缺點及其效果提供借鑒。此外，逐步探討符合我國國情且有切實減壓效果的減壓方法將是進一步研究的方向。